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안전성 정보 보고
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의료기기 부작용등 안전성 정보 보고서
  • 보고자 유형의사·한의사  간호사  소비자  기타 
    보고종류최초보고  추가보고  최종보고 
보고자 정보
  • 보고기관명 가천대 길병원 성명
    전화번호 이메일 @
의료기기 정보
  • 제품명 품목명 형명
    허가번호 제조번호
    (Lot번호)
    회사명/제조원
    (수입의 경우)
환자 정보
  • 성명 성별 남  여 
    생년월일 년 월 일 나이 세
    기타 특이사항
이상사례정보
  • 이상사례 발생 및 종료시점 인지일 : 년 월 일 시 분
    발생일 : 년 월 일 시 분
    종료일 : 년 월 일 시 분
    현재 진행 중
    이상사례 결과
    및 위해정도
    (severity)    		 심각(Severe)
    사망이나 생명에 위협
    입원 또는 입원기간의 연장
    회복이 불가능하거나 심각한 불구 또는 기능저하
    선천적 기형 또는 이상을 초래
    중증(moderate)
    경미(mild)
    세부내용
    경과 및 후속조치
    첨부자료
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